地域密着型サービス事業・総合事業関係

提出書類詳細
No	名称	提出書類
1	【別紙様式2-1】介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書	要提出
2	【別紙様式2-2】介護職員処遇改善計画書（施設・事業所別個表）	要提出
3	【別紙様式2-3】介護職員等特定処遇改善計画書（施設・事業所別個表）	介護職員等特定処遇改善加算を算定する場合は要提出
4	体制等に関する届出書・体制等状況一覧表【地域密着型】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等 [466KB xlsファイル]	はじめて当該加算を取得する場合または加算区分の変更がある場合は要提出（事業所ごとに提出が必要）

特別な事情に係る届出書

事業の継続を図るために、職員の賃金水準を引き下げた上で賃金改善を行う場合には「特別な事業に係る届出書」を提出すること。届出の詳細については介護保険最新情報vol.775（12ページの（2））を参照。

介護保険最新情報vol.775 (PDFファイル: 933.0KB)

特別な事情に係る届出書（別紙様式4） (Excelファイル: 24.4KB)

変更届

処遇改善計画書等の提出後、次の1～4のいずれかに該当した場合は変更の届出をしてください。なお、処遇改善計画書の内容、見込額、改善を行う給与項目、実施期間等）を変更されても届出は不要ですが、変更する前に全ての介護職員に周知する必要があります。

会社法による吸収合併、新設合併等による介護職員処遇改善計画書の作成単位が変更になったとき
対象事業者において、当該申請に関係する事業者等に増減（新規指定、廃止等の理由による）があった場合
就業規則を改正（介護職員の処遇に関する内容に限る）した場合
キャリアパス要件等に関する適合状況に変更があった場合

提出様式については、只今整備中のため準備ができ次第掲載いたします。

介護職員処遇改善実績報告関係（令和元年度までの様式）

連絡票 (Excelファイル: 12.3KB)

（別紙様式5）介護職員処遇改善実績報告書 (Wordファイル: 33.2KB)

（別紙様式5 - 添付書類1）都道府県内事業所等一覧表 (Excelファイル: 26.0KB)

（別紙様式5 - 添付書類2）都道府県状況一覧表 (Excelファイル: 32.0KB)

（別紙様式5 - 添付書類3）市町村一覧表（再掲） (Excelファイル: 29.0KB)

（参考様式1）加算総額内訳書 (Excelファイル: 15.2KB)

（参考様式1）加算総額内訳書（上乗せ相当分） (Excelファイル: 17.2KB)

（参考様式2）介護職員ごとの賃金改善額一覧 (Excelファイル: 14.6KB)

チェックシート (Excelファイル: 12.5KB)

お問い合わせ

保健福祉課高齢者福祉係電話 0229-63-7872 ファックス 0229-63-7873

Eメール保健福祉課高齢者福祉係へメールを送信

この記事に関するお問い合わせ先

加美町保健福祉課

〒981-4252
宮城県加美郡加美町字西田四番7番地1

電話番号（福祉係）0229-63-7870
　　　　（障害福祉係・健康推進係）0229-63-7871
　　　　（保険給付係・高齢者福祉係）0229-63-7872
ファックス番号 0229-63-7873

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地域密着型サービス事業・総合事業関係

地域密着型サービス事業者指定申請関係様式

指定内容に変更があった場合または事業を廃止、休止する場合

その他

介護予防・日常生活支援総合事業 指定第1号事業所指定申請関係様式

指定内容に変更があった場合または事業を廃止、休止する場合

注意

介護予防・日常生活支援総合事業マスタ

介護職員処遇改善加算計画書の届出関係

令和2年度介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算計画書の提出について

（1）対象事業者

（2）提出期限

（3）提出先

（4）提出書類

提出書類一覧

特別な事情に係る届出書

変更届

介護職員処遇改善実績報告関係（令和元年度までの様式）

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介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業所指定申請関係様式