福祉・医療・介護・障がい支援などに関する申請書様式

介護保険関係様式

介護保険施設等の居住費・食費の軽減制度（負担限度額認定）ご利用の方はこちら

介護保険(要介護・要支援)申請書 (PDFファイル: 118.6KB)

介護保険要介護認定区分変更申請書 (PDFファイル: 109.4KB)

要介護認定等情報提供申出書・誓約書 (PDFファイル: 16.1KB)

居宅サービス計画作成届出書 (PDFファイル: 185.1KB)

居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 15.4KB)

居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 18.9KB)

住宅改修が必要な理由書(介護保険住宅改修費支給事前申請用) (PDFファイル: 156.1KB)

受領委任払いに係る委任状（住宅改修・福祉用具購入） (Wordファイル: 16.2KB)

受領委任払いに係る各種届出書（事業者登録関係） (圧縮ファイル: 52.3KB)

介護保険被保険者証等交付申請書 (PDFファイル: 85.8KB)

送付先変更届出書 (PDFファイル: 88.7KB)

高齢者福祉関係様式

加美町ねたきり老人等紙おむつ代支給申請書 (PDFファイル: 107.4KB)

寝たきり老人等現況届 (PDFファイル: 147.0KB)

寝具洗濯サービス利用申請書 (PDFファイル: 96.1KB)

おむつ使用証明書(医療費控除用) (PDFファイル: 82.2KB)

緊急通報システム利用申請書 (PDFファイル: 79.2KB)

緊急通報システム利用確約書 (PDFファイル: 95.3KB)

加美町ねたきり老人等介護慰労金支給申請書 (PDFファイル: 93.0KB)

障がい支援関係様式

身体障害者手帳交付申請書 (Wordファイル: 37.0KB)

身体障害者手帳再交付申請書 (Wordファイル: 39.5KB)

身体障害者手帳居住地・氏名変更届 (Wordファイル: 38.5KB)

身体障害者手帳返還届 (Wordファイル: 35.0KB)

手話通訳者等派遣申請書 (Wordファイル: 31.0KB)

日常生活用具給付申請書 (Wordファイル: 45.5KB)

住宅改修費給付申請書 (Wordファイル: 47.5KB)

移動支援事業利用申請書 (Wordファイル: 45.0KB)

訪問入浴サービス事業利用申請書 (Wordファイル: 37.0KB)

日中一時支援事業登録申請書 (Wordファイル: 74.5KB)

障害者自動車運転免許取得費補助金交付申請書 (Wordファイル: 56.5KB)

身体障害者用自動車改造費補助金交付申請書 (Wordファイル: 54.5KB)

就労等計画書、自動車改造計画書および収支予算書 (Wordファイル: 57.5KB)

知的障害者職親申請書 (Wordファイル: 54.5KB)

知的障害者職親委託申請書 (Wordファイル: 47.5KB)

在宅酸素療法者酸素濃縮器利用助成金交付申請書 (Wordファイル: 31.5KB)

酸素濃縮器使用指示書、酸素濃縮器使用証明書 (Wordファイル: 40.5KB)

自立支援医療費(更生・育成)支給認定申請書 (Wordファイル: 51.5KB)

補装具費(購入・修理)支給申請書 (Wordファイル: 39.0KB)