地域密着型（介護予防）サービスの指定等について
地域密着型サービス事業者、居宅介護支援事業者、指定介護予防支援事業について
新規指定・更新
新規申請を行う場合、事前に電話でご連絡ください。申請内容の確認に時間を要するため、指定開始日の2か月前までに申請書類をご提出願います。
サービスの指定有効期限は指定を受けた日から6年間です。事業所ごとに、指定の有効期間満了日までに指定の更新を行う必要がありので、1か月前までに指定更新書類をご提出願います。更新申請を行わなかった場合は、有効期間満了日で指定が失効しますのでご注意ください。
関係様式
別紙様式第二号（一）指定申請書 (Excelファイル: 37.0KB)
別紙様式第二号（二）指定更新申請書 (Excelファイル: 35.5KB)
（付表）指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 247.2KB)
※複数シートに分かれています。
（標準様式1）従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 (圧縮ファイル: 1.8MB)
（標準様式2）管理者経歴書 (Excelファイル: 22.1KB)
（標準様式3）平面図 (Excelファイル: 16.0KB)
（標準様式4）設備等一覧表 (Excelファイル: 17.6KB)
（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 14.6KB)
（標準様式6）誓約書 (Excelファイル: 26.6KB)
（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.0KB)
（参考様式1）経歴書 (Excelファイル: 22.1KB)
（別紙3－2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 41.6KB)
（別紙1－1、1－2、1－3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧 表 (圧縮ファイル: 513.4KB)
指定内容に変更があった場合または事業を廃止・休止する場合
指定を受けた事項に変更があった場合には、10日以内に届出を行う必要があります。
また、事業の廃止・休止をする場合は、1か月前までに届出をしてください。
関係様式
（別紙様式第二号（三））廃止・休止届出書 (Excelファイル: 30.6KB)
（別紙様式第二号（四））変更届出書 (Excelファイル: 31.1KB)
（別紙様式第二号（五））再開届出書 (Excelファイル: 26.7KB)
（別紙様式第二号（六））指定辞退届出書 (Excelファイル: 27.4KB)
更新日：2026年05月01日