様式第4号(第8条関係)

類似工事の施工実績調書

　　　　住所
　　　　商号又は名称
　　　　代表者名

入札参加資格に示された工事実績と同等以上の工事の施工実績
工事名称等	工事名	　	
	発注機関名	　	
	施工場所	　	
	契約金額	百万円　	
	工期	年　月　日　　～　　　年　月　日	
	監理(主任)技術者氏名	　	
工事概要等	受注形態等　　単体／共同企業体(出資割合　％)

	
　(1)　公告において明示した当該工事と同種の工事の過去　年間に完成した工事の施工実績について、適格に判断できる具体的な事項を記入すること。
　(2)　加美町以外の発注工事については、工事実績証明書又は証明できるもの(契約書の写し等)を添付すること。
　(3)　工事概要欄には、規模、構造形式、工法等を記入すること。

工事実績証明書

　　工事発注者名　　　　　　　　加美町長

請負者名　　　住所　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　

金額単位：百万円
事業年度	工事名	工事概要	請負金額	契約月日	完成月日	
　	　	　	　	　	　	
上記工事を施工し、完成したことを証明します。

　　　　　年　　月　　日
証明者　　　　　　　印