地域密着型サービス事業者指定申請関係様式

 

 ・ 指定(更新)申請に係る提出書類一覧 [20KB xlsxファイル] 

 

 ・ 指定申請書(様式第1号) [66KB docファイル] 

 

 ・ 付表1-1(夜間対応型訪問介護) [50KB docファイル] 

 ・ 付表1-2(夜間対応型訪問介護-続き) [35KB docファイル] 

 ・ 付表2-1(認知症対応型通所介護-単併) [133KB docファイル] 

 ・ 付表2-2(認知症対応型通所介護-共用) [139KB docファイル] 

 ・ 付表2-3(認知症対応型通所介護-続き) [37KB docファイル] 

 ・ 付表3-1(小規模多機能型居宅介護) [174KB docファイル] 

 ・ 付表3-2(小規模多機能型居宅介護-続き) [41KB docファイル] 

 ・ 付表4(認知症対応型共同生活介護) [59KB docファイル] 

 ・ 付表5(特定施設入居者生活介護) [164KB docファイル] 

 ・ 付表6(介護老人福祉施設入所者生活介護) [204KB docファイル] 

 ・ 付表7-1(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) [57KB docファイル] 

 ・ 付表7-2(定期巡回・随時対応型訪問介護看護-続き) [35KB docファイル] 

 ・ 付表8-1(看護小規模多機能型居宅介護) [186KB docファイル] 

 ・ 付表9(地域密着型通所介護通所介護) [26KB docxファイル] 

 

 ・ 参考様式1(勤務体制) [35KB xlsファイル] 

 ・ 参考様式2-1(経歴書) [39KB docファイル]  

 ・ 参考様式2-2(生活相談員経歴書) [42KB docファイル] 

 ・ 参考様式3(平面図) [28KB xlsファイル] 

 ・ 参考様式4(居室面積一覧) [33KB xlsファイル] 

 ・ 参考様式5(設備一覧表) [30KB docファイル] 

 ・ 参考様式6(随時委託先) [39KB docファイル] 

 ・ 参考様式7(苦情処理) [28KB docファイル] 

 ・ 参考様式8(サービス提供単位) [32KB docファイル] 

 ・ 参考様式9-1(誓約書-地域密着のみ) [77KB docファイル] 

 ・ 参考様式9-2(誓約書-地域密着及び地域密着介護予防) [82KB docファイル] 

 ・ 参考様式9-3(誓約書-地域密着介護予防のみ) [74KB docファイル] 

 ・ 参考様式10-1(介護支援専門員) [32KB docファイル] 

 ・ 参考様式11(運営推進会議) [32KB docファイル] 

 ・ 参考様式12(実務経験証明書) [42KB docファイル] 

 ・ 参考様式13(訪問看護連携先) [42KB docファイル] 

 ・ 参考様式14(定期巡回委託先) [51KB docファイル] 

 ・ 参考様式15(介護・医療連携推進会議) [33KB docファイル] 

 ・ 参考様式16(役員・管理者名簿) [64KB docファイル] 

 

 ・ 別紙1、2(介護給付費算定に係る体制等に関する届出等) [100KB xlsファイル]  

 

●指定内容に変更があった場合または事業を廃止、休止する場合

 ・ 変更届出書(様式第3号) [19KB docxファイル] 

 ・ 廃止・休止・再開届出書(様式第4号) [19KB docxファイル] 

 

●その他

 ・ 町外に所在する地域密着型サービス事業所等の利用に係る申立書 [51KB docファイル]  

 ・ 上記 記載例 [57KB docファイル] 

介護予防・日常生活支援総合事業                                               指定第1号事業所指定申請関係様式 

 

 ・ 指定(更新)申請に係る提出書類一覧 [20KB xlsxファイル] 

 

 ・ 様式第1号 指定(指定更新)申請書 [30KB docxファイル] 

 

 ・ 付表1 介護予防訪問介護相当サービス事業所の指定(更新)に係る記載事項 [22KB docxファイル] 

 ・ 付表2 介護予防通所介護相当サービス事業所の指定(更新)に係る記載事項 [21KB docxファイル] 

 

 ・ 参考様式9-11(誓約書-総合事業) [61KB docファイル] 

 

 ・ 別紙1 第1号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書 [40KB xlsファイル] 

 ・ 別紙2 第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表 [37KB xlsファイル] 

 

●指定内容に変更があった場合または事業を廃止、休止する場合

 ・ 様式第3号 変更届出書 [19KB docxファイル] 

 ・ 様式第4号 廃止・休止・再開届出書 [19KB docxファイル] 

 

 ※参考様式1、2-1、3、5、7、8、16については、地域密着型サービス事業と共通様式になります。

 

介護予防・日常生活支援総合事業マスタ

令和元年10月の介護報酬改定に伴い、介護予防・日常生活支援総合事業(基準緩和型含む)の単位も改定となりました。改定後のサービスコード等は、以下のとおりとなります。

  介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表(令和元年10月サービス分~) [70KB xlsファイル]

  A7(基準緩和型)サービスコード表(令和元年10月サービス分~) [12KB xlsxファイル] 

 単位数表マスタ(A2,A6,A7)※令和元年10月サービス分~ [3KB zipファイル] 

 

※令和元年9月サービス分までのサービスコードは以下のとおりです。

   介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表(~令和元年9月) [66KB xlsファイル] 

 A7(基準緩和型)サービスコード表(~令和元年9月) [12KB xlsxファイル] 

 総合事業マスタ(A2,A6,A7)(~令和元年9月) [3KB zipファイル]   

 

 介護職員処遇改善加算計画書の届出関係

 ・ (別紙様式2)介護職員処遇改善計画書.docx [47KB docxファイル]

 ・ (別紙様式2 - 添付書類1)事業所一覧表.docx [35KB docxファイル]

 ・ (別紙様式2 - 添付書類2)都道府県状況一覧表.docx [35KB docxファイル]

 ・ (別紙様式2 - 添付書類3)届出対象都道府県内市町村一覧表.docx [34KB docxファイル]

 ・ (別紙様式3)介護職員処遇改善加算届出書.docx [30KB docxファイル] 

 ・ (別紙様式4)介護職員処遇改善加算届出書(複数事業所用).docx [30KB docxファイル]

 ・ (参考様式)誓約書.doc [29KB docファイル]

 ・ (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(指定事業者用).xls [42KB xlsファイル]

 ・ (別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.xls [63KB xlsファイル]

 ・ (参考様式)介護職員処遇改善加算変更届.doc [36KB docファイル]

 ・ (別紙様式6)特別な事情に係る届出書.docx [31KB docxファイル]

  ・ 介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について.pdf [1203KB pdfファイル]

 

介護職員処遇改善実績報告関係

 ・ 連絡票.xlsx [13KB xlsxファイル]

 ・ (別紙様式5)介護職員処遇改善実績報告書.docx [34KB docxファイル]

 ・ (別紙様式5 - 添付書類1)都道府県内事業所等一覧表.xls [26KB xlsファイル]

 ・ (別紙様式5 - 添付書類2)都道府県状況一覧表.xls [32KB xlsファイル]

 ・ (別紙様式5 - 添付書類3)市町村一覧表(再掲).xls [29KB xlsファイル]

 ・ (参考様式1)加算総額内訳書.xlsx [16KB xlsxファイル]

 ・ (参考様式1)加算総額内訳書(上乗せ相当分).xlsx [18KB xlsxファイル]

 ・ (参考様式2)介護職員ごとの賃金改善額一覧.xlsx [15KB xlsxファイル]

 ・ チェックシート.xlsx [13KB xlsxファイル]

お問い合わせ

 ・ 保健福祉課高齢者福祉係  電話 0229-63-7872  FAX 0229-63-7873

    Eメールhokenfukushi@town.kami.miyagi.jp